【摘要】目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产同时行肌瘤挖除术可行性及应对措施。方法 妊娠合并子宫肌瘤32例在剖宫产时同时行肌瘤挖除术与32例单纯剖宫产的产妇做对照。结果 手术时间、产褥病率、术后住院天数两组比较无显著差异(p>0.05)，术时出血量肌瘤挖除组多于单纯剖宫产组；肌瘤较大，多发性子宫肌瘤与肌瘤较小、单个肌瘤相比出血量增多，有显著差异(p<0.05)。结论 妊娠合并子宫肌瘤在剖宫产时肌瘤挖除术是可行的
【关键词】妊娠合并子宫肌瘤 剖宫产 肌瘤挖除术
妊娠合并子宫肌瘤是较常见的妊娠合并症，近年来，随着剖宫产术的不断上升和b超的普及，妊娠合并子宫肌瘤的诊断率上升。本文就此讨论剖宫产时对肌瘤的处理及如何预防产后出血，减少患者痛苦。
一 资料和方法
1.一般资料 收集自2006年6月至2010年6月收入本院行剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术的32例产妇为观察组，年龄(26.3±3.6)岁，其中浆膜下肌瘤15例，肌壁间肌瘤14例，黏膜下肌瘤3例，肌瘤最大约8cm×6cm×5cm，肌瘤直径>5cm者13例，多发性肌瘤14例，单个肌瘤18例，肌瘤以前后壁居多，下段最少。单纯剖宫产的产妇32例做对照，年龄(27.1±4.2)岁。两组孕周均大于37周。两组的年龄、孕周、产次、新生儿体重比较无差异性(p>0.05)。
2.手术方式 两组均采用连续硬膜外联合腰麻下腹壁横切口子宫下段剖宫产术，观察组待胎儿娩出后，静滴缩宫素10-20u，宫体注射20u，2|0可吸收线缝合子宫切口，止血带暂时阻断子宫血运及瘤体周围注射缩宫素10u与非妊娠期子宫肌瘤挖除方式相同。
3.统计学方法 采用t检验、x2检验，以p<0.05为差异有统计学意义。
二 结果
术后24h内多发性子宫肌瘤出血多于单个肌瘤，多发性子宫肌瘤出血量(456.2±86.3)ml，单个肌瘤平均出血量(342.9±53.3)ml，p<0.05。子宫肌瘤直径≥5cm者，术后24h内出血量(388.9±85.7)ml。两组比较有显著差异p<0.05。观察组术时平均出血量(396.5±75.1)ml，对照组术时平均出血量(289.7±102.5)ml。术中出血量肌瘤挖除组多于单一剖宫组(p<0.05)。手术时间观察组为(63±13)min,对照组为(48±14)min, 两组比较无显著差异(p>0.05)。术后产褥病率、术后住院天数无显著性差异(p>0.05)。术后32例肌瘤全部送病理检查，均为平滑肌瘤。
三 讨论
1.剖宫产术中切除肌瘤的可行性
妊娠合并子宫肌瘤的发病率为0.3％～0.5％[1]。其流产率、早产率，胎位异常，胎盘低置高于正常子宫妊娠者。妊娠对子宫也存在影响，妊娠后体内雌孕激素的改变，子宫充血、组织水肿。子宫肌细胞肥大，同时肌纤维的长度和宽度均有增加，可由非孕期20μm长、2μm宽至孕足月的500μm长、10μm宽[2]。肌瘤明显增大，易发生各种退行性变。对于剖宫产时是否同时行子宫肌瘤挖除术，仍是一个争议。反对者认为：妊娠时子宫肌壁血供丰富，术中易出血；妊娠期肌瘤充血变软，加之胎儿娩出后子宫收缩变形，肌瘤界限不清，手术难度较大；且产后肌瘤可变小，剖宫产时可先不处理［3］。赞同者认为：同时尽量行肌瘤挖除术可免除再次手术的痛苦[4]，减轻经济负担，剖宫产时同时挖除肌瘤与单行剖宫产相比出血量与手术难度均无明显增加，若留下肌瘤不处理可影响日后子宫缩复，增加产褥感染机会。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除，在肌瘤为单发情况下可使近90%患者免于复发，肌瘤为多发时，则有近半数以上的患者免于复发，同时近90%病人避免了子宫切除[5]。叶红[6]、李雅丽[7]等报道在剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是可行的。本组病例中肌瘤挖除组与单纯剖宫产组手术时间、术后住院天数、术后病率比较差异无显著意义，证实剖宫产同时行子宫肌瘤挖除术是切实可行的。李大慈[8]认为，足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰，容易分离，而且对缩宫素敏感，术中出血量增加不多。笔者体会到肌瘤的界限清楚，用２分钟左右即可挖出肌瘤，认为可遵循以下手术原则：①对浆膜下、黏膜下肌瘤应挖除；②对肌壁间肌瘤应尽可能挖除，但不易在子宫上做多个切口；③对于切口附近子宫下段部位肌瘤，应行肌瘤挖除；④对于靠近子宫动脉，输尿管及输卵管间质部的大肌瘤，因基底部血供丰富应谨慎，以免造成大血管破裂及输尿管损伤。
2.剖宫产时挖除肌瘤的处理
2.1术前首先必须有充足的血源，以备急用。另外，施术者必须操作娴熟，能承担髂内动脉或子宫动脉结扎术及妊娠子宫全切术。
2.2术中一般需先做剖宫产，除黏膜下肌瘤经宫腔内切除术外，其余均应先缝合子宫切口，然后挖除子宫肌瘤，术中应用大量缩宫素，按摩子宫，必要时可用米索前列醇或欣母沛，以减少子宫出血；在找到肌瘤的界限后予以分离，采取边分离边结扎的方法，电刀在挖除肌瘤时可起到减少产后出血的作用，若经缩宫素应用及一般方式处理无效时，可结扎子宫动脉，子宫动脉或髂内动脉栓塞。以及子宫切除。
2.3术后应注意加强子宫收缩剂及预防感染药物的应用，注意观察子宫收缩和阴道出血，已做子宫全切术的患者同子宫切除术后常规处理。
参 考 文 献
［1］乐杰.妇产科学［m］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：298.
［2］曹泽毅.中华妇产科学,第2版.北京:人民卫生出版社,2004，208-214.
［3］唐良萏,卞度宏.妊娠合并子宫肌瘤的处理[j].实用妇产科杂志,1999,15(2):65.
［4］乔福元.妊娠合并子宫肌瘤的处理.中国实用妇科与产科杂志,2001,3(3):179-180.
［5］连利娟，林巧稚.妇科肿瘤学［m］.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：359.
［6］叶红，等.剖宫产术同时行子宫肌瘤挖除术的探讨?现代妇产科进展，2000，9（6）：456-458.?
［7］李雅丽，陈映竹，等.剖宫产同时子宫肌瘤挖除术分析?河南诊断与治疗，2002，16（5）：339-340.?
［8］李大慈.现代产科治疗学.广州:广东科学技术出版社,1997,292...